Онлайн запись для реабилитации в ГБУ Центр «Преодоление»

Перед заполнением заявления просьба ознакомиться с Памяткой родителям

Заявление о предоставлении социальных услуг .

Ф.И.О. родителя, опекуна, попечителя (обязательно):

Дата рождения (обязательно):

Пол:
МужскойЖенский

СНИЛС (обязательно):

Домашний адрес

Ваш e-mail (обязательно):

Номер телефона (обязательно)

Паспорт законного представителя ребенка (мать, отец, опекун)

Свидетельство о рождении ребенка или паспорт (с 14 лет)

справка, выданная бюро МСЭ (об инвалидности)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:
__________Наличие в семье ребенка-инвалида__________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” для включения в реестр получателей социальных услуг.